Si les avertissements de Roger Boisjoly avaient été pris en compte, l’accident de la navette spatiale américaine Challenger en 1986, tuant sept astronautes, aurait pu être évité. Cet ingénieur en aéronautique avait signalé à sa hiérarchie un défaut de conception sur les joints des propulseurs, six mois avant le décollage. Il essaya de faire annuler le lancement jusqu’à la veille du départ. Non seulement ses alertes furent ignorées, mais il fut congédié.

Commentaires préférés (3)
Participant régulièrement à des conseils d’administration ou des assemblées générales, je suis toujours surpris de certaines décisions qui sont prises contre toute logique ou a minima sans pertinence, juste parce que personne ne dit rien pour ne pas casser la dynamique de la réunion ou l’enthousiasme présent. Ou au contraire, une personne qui va faire une remarque pertinente mais qui ne va pas etre écouté car il est perçu comme négatif, chiant ou « pas dans le mouv ».
Rassurez-moi, je ne suis pas le seul ?
Je pense que ce phénomène doit avoir un nom et peut-être même avoir étudié. Si quelqu’un a des infos plus scientifique qu’un ressenti, je suis preneur
Ça fait penser à la catastrophe de la navette Columbia en 2003, un morceau de mousse isolante s’était décroché au décollage puis à heurté une aile de l’appareil et endommagé le bouclier thermique. résultat… l’air a pénétré la structure pendant la rentrée et à provoqué l’explosion tuant aussi 7 astronautes à bord. Le pire c’est que c’était évitable, après le décollage de la navette, des ingénieurs ont demandé des images satellites détaillées pour évaluer les dégâts et envisager des réparations en orbite ou une mission de sauvetage. Les demandes ont été refusées par la hiérarchie, qui considérait le problème comme mineur alors que par la suite l’enquête officiel a conclu que c’était évitable si les alertes avaient été prises au sérieux
Pour lutter contre "le biais de la pensée de groupe", une règle à imposer au préalable, est celle de la "voix dissidente", concept également appelé "la Règle/Théorie du Dixième Homme".
"La Règle/Théorie du Dixième Homme" est un concept inventé par l'Élite Gouvernementale Israélienne, suite à l'échec des Services Secrets (Mossad) à correctement informer le Pouvoir décisionnel, quant aux préparatifs de l'Égypte et de la Syrie, pour une attaque surprise contre l'État Hébreu. Le Conflit prend aujourd'hui le nom de Guerre de Kippour (1973). (*)
Suite à cet échec, une décision fut alors prise: quand bien même il y a consensus d'opinion de tous les participants sur un sujet, l'un d'eux devait se faire "avocat du diable", non pas pour faire échouer la réunion, mais pour le voir sous toutes les perspectives, soient-elles invraisemblables.
Cette "voix dissidente" ou "pensée critique" (quand bien même le Dixième Homme soit de la même opinion que les autres, en son for intérieur) a pour buts que toutes les hypothèses et risques potentiels soient pris en compte. Son rôle est également de réduire la pensée de groupe, les biais de confirmation et d'Autorité, améliorer la créativité et accroître la responsabilisation en éliminant la diffusion de la responsabilité.
(*) en 1973, le Pouvoir Exécutif Israélien s'est basé sur des informations manquant de fiabilité. Par ailleurs, l'Exécutif Israélien a commis un excès de confiance quant à la Force Israélienne face aux Armées des Pays Musulmans, de par le succès militaire Israélien dans La-Guerre-des-Six-Jours, six ans auparavant. Pour Jérusalem, la hache de Guerre était enterrée.
Selon les conclusions de l'Exécutif Israéliens, lors de la dernière réunion précédant l'attaque surprise du 06 octobre 1973, il n'y avait aucune intention immédiate d'Offensive Arabe... Quelques heures plus tard, les Troupes militaires Égyptiennes tentaient d'entrer dans la Péninsule du Sinaï, et les troupes Syriennes, de reconquérir le Plateau du Golan.
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Participant régulièrement à des conseils d’administration ou des assemblées générales, je suis toujours surpris de certaines décisions qui sont prises contre toute logique ou a minima sans pertinence, juste parce que personne ne dit rien pour ne pas casser la dynamique de la réunion ou l’enthousiasme présent. Ou au contraire, une personne qui va faire une remarque pertinente mais qui ne va pas etre écouté car il est perçu comme négatif, chiant ou « pas dans le mouv ».
Rassurez-moi, je ne suis pas le seul ?
Je pense que ce phénomène doit avoir un nom et peut-être même avoir étudié. Si quelqu’un a des infos plus scientifique qu’un ressenti, je suis preneur
Ça fait penser à la catastrophe de la navette Columbia en 2003, un morceau de mousse isolante s’était décroché au décollage puis à heurté une aile de l’appareil et endommagé le bouclier thermique. résultat… l’air a pénétré la structure pendant la rentrée et à provoqué l’explosion tuant aussi 7 astronautes à bord. Le pire c’est que c’était évitable, après le décollage de la navette, des ingénieurs ont demandé des images satellites détaillées pour évaluer les dégâts et envisager des réparations en orbite ou une mission de sauvetage. Les demandes ont été refusées par la hiérarchie, qui considérait le problème comme mineur alors que par la suite l’enquête officiel a conclu que c’était évitable si les alertes avaient été prises au sérieux
peux-tu préciser ta dernière phase stp ?
- soit la hiérarchie a considéré les alertes mais a considéré le problème comme mineur. Dans ce cas, on peut leur reprocher un mauvais jugement mais pas d'avoir ignoré les alertes.
- soit ils ont volontairement minimisé le risque pour ne pas mettre en place une solution onéreuse, ce qui est plus condamnable.
Ce sujet avait déjà été abordé sur SCMB et un intervenant expliquait qu'il y a des dizaines d'alertes qu'il faut juger au cas par cas. Entre "attention, il y a un risque potentiel..." et "attention, si on ne fait rien, il y a 90% que la navette explose", qu'est-ce qui est remonté à la hiérarchie ? Juger a posteriori est toujours facile mais dans l'urgence, ça doit être chaud...
On parle souvent de biais cognitif dans ce cas, le plus proche de ce que tu décris serait probablement le "biais de conformisme", qui a même fait l'objet d'expériences : www.toolearn.fr/blog/pedagogie/experience-de-asch-biais-de-conformisme/
oui, c'est un début d'explication pertinent. Merci pour ta source :)
Pour lutter contre "le biais de la pensée de groupe", une règle à imposer au préalable, est celle de la "voix dissidente", concept également appelé "la Règle/Théorie du Dixième Homme".
"La Règle/Théorie du Dixième Homme" est un concept inventé par l'Élite Gouvernementale Israélienne, suite à l'échec des Services Secrets (Mossad) à correctement informer le Pouvoir décisionnel, quant aux préparatifs de l'Égypte et de la Syrie, pour une attaque surprise contre l'État Hébreu. Le Conflit prend aujourd'hui le nom de Guerre de Kippour (1973). (*)
Suite à cet échec, une décision fut alors prise: quand bien même il y a consensus d'opinion de tous les participants sur un sujet, l'un d'eux devait se faire "avocat du diable", non pas pour faire échouer la réunion, mais pour le voir sous toutes les perspectives, soient-elles invraisemblables.
Cette "voix dissidente" ou "pensée critique" (quand bien même le Dixième Homme soit de la même opinion que les autres, en son for intérieur) a pour buts que toutes les hypothèses et risques potentiels soient pris en compte. Son rôle est également de réduire la pensée de groupe, les biais de confirmation et d'Autorité, améliorer la créativité et accroître la responsabilisation en éliminant la diffusion de la responsabilité.
(*) en 1973, le Pouvoir Exécutif Israélien s'est basé sur des informations manquant de fiabilité. Par ailleurs, l'Exécutif Israélien a commis un excès de confiance quant à la Force Israélienne face aux Armées des Pays Musulmans, de par le succès militaire Israélien dans La-Guerre-des-Six-Jours, six ans auparavant. Pour Jérusalem, la hache de Guerre était enterrée.
Selon les conclusions de l'Exécutif Israéliens, lors de la dernière réunion précédant l'attaque surprise du 06 octobre 1973, il n'y avait aucune intention immédiate d'Offensive Arabe... Quelques heures plus tard, les Troupes militaires Égyptiennes tentaient d'entrer dans la Péninsule du Sinaï, et les troupes Syriennes, de reconquérir le Plateau du Golan.
Il faudra en parler au Iraniens pour éviter les attaques surprises israéliennes.
Mais sinon en aérospatiale on a surtout la loi de Murphy qui bien que souvent moqué est très importante et qui considère donc que tout ce qui peut arriver arrivera. Donc la moindre possibilité d’accident est possible et doit être étudié.
Un peu comme l’adage de pilote, « quand il y un a doute il n’y a pas de doute » qui explique qu’au moindre doute on s’éloigne du danger donc par exemple remise de gaz à cause de mortier à côté de la piste d’atterrissage.
Ton premier paragraphe est représentatif d'une pensée m'étant arrivée, postérieurement à la publication de mon premier commentaire...
Dans un Régime Dictatorial, où le nombre de "penseurs" est réduit, voire limité à une seule personne -le cas du "Guide Suprême Tout-Puissant"- les pluralités de discussion et de décision n'existent plus. En "coupant la tête du serpent" (mots attribués à MBS datant de 2010 ou 2011), tout l'édifice commence à s'effondrer...
Le nom d'une réunion ou tout le monde individuellement pense qu'il faut choisir l'option A mais collectivement choisi la B s'appelle le paradoxe d'Abilène.
Pour de bons exemples de décisions absurdes, je recommande le petit livre de Christian Morel
Les décisions absurdes: Sociologie des erreurs radicales et persistantes
Et c'est aussi exactement pour ça que les groupes marginaux ont une place cruciale dans une société, elle joue également ce rôle de "voix dissidente".
je pense que ce que tu décris existe bien, mais ce biais existe dans les 2 sens. une décision de la direction peut aussi être cohérente mais paraître insensé car nous n'avons ni les mêmes compétences ni les mêmes informations selon nos responsabilités. j'ai un exemple personnel illustrant bien ce biais. je suis chef de projet et le référent technique sur une gamme de produit (donc 100% dans l'opérationnel et 0%dans la stratégie). Un développement a été sous traité. Lors de la décision "make or buy", la R&D a émis une alerte très haute sur le choix de ce sous traitant : risque de confidentialité, d'avoir un nouveau concurrent, pas d'audit qualité, périmètre dépassant son activité historique (voir carrément incompétent sur certains aspects), perte de maîtrise en interne car nous n'avons pas la priopriete intellectuelle pour debuguer / porter des évolutions sur le terme, etc. bref tout est au rouge. Malgré cela la direction est aller vers le "buy", ce qui était incompréhensible (alors que dans cette société la R&D a souvent le dernier mot). En fait il s'est avéré que c'était un choix stratégique : le groupe auquel appartient la société voulait racheter ou collaborer fortement ce sous traitant et avait besoin de le "tester" avec ce projet. Le développement faisait peut-être partie de la négociation. Évidement ce projet de rachat était confidentiel, impossible d'en parler ouvertement à 50 personnes, qui n'aurait de toute façon pas compris les tenants et aboutissants de cette démarche. Une autre raison était aussi liée à la communication et au marché, les délais et la charge étaient incompatibles pour un developoement interne. on a donc gagné un grand projet (commercialement) qui comporter beaucoup plus que ce developpement. ça s'est mal passé pour cette traitance, mais on a pu vendre nos autres produits en même temps. On a donc résolu un point de blocage aupres de notre client grâce à cela, même si ça s'est mal passé.
Alors évitable avant le décollage, oui, peut-être.
On savait que des morceaux de mousse se détachaient régulièrement du réservoir. Les ingénieurs de la NASA étaient parti du principe que la structure de la navette construite à partir de graphite et de fibre de carbone ne pouvait pas être endommagée par cette mousse isolante. Et l'expérience leur avait donné raison jusqu'ici. Des tests ont été réalisés a posteriori et ont montré que c'était en fait le cas, à très haute vitesse et avec un morceau suffisamment gros. Les tests auraient pu être réalisées en amont effectivement.
Evitable après le décollage et surtout après que l'aile fut déjà endommagée ?
C'est beaucoup plus discutable.
La navette Columbia ne prévoyait pas de sortie des astronautes dans l'espace, je ne crois pas qu'il y avait même un sas. De plus, les seuls qui auraient pu la secourir était la navette Atlantis et son équipage de secours. Mais cette navette n'était pas prête ! Il aurait donc fallu tout mettre en œuvre pour apprêter la navette et l'envoyer dans l'espace avec son équipage avant que Columbia ne manque de carburant. Pas complètement impossible mais de l'ordre de l'utopique (travail sans relâche 24/7, météo parfaite, complète dispo des équipes au sol). Faisant courir un gros risque à la deuxième équipe qui partait ainsi dans l'urgence.
Après cet accident, une deuxième équipe au sol se tiendra toujours prête à décoller pour venir en aide au premier équipage.
Comme quasi toujours la réalité est bien plus complexe que sa simplification destinée à illustrer une opinion qu’on a déjà, sans chercher à mieux comprendre.
Très intéressant !
Connais-tu la méthode des 6 casquettes/ chapeaux de la réflexion ? (The 6 thinking hats) créée par Edward de Bono? Elle consiste à aborder un même sujet tous ensemble sous six angles différents représentés par des chapeaux de couleurs différentes définis par le meneur de la réunion . Chaque chapeau symbolise un type de pensée comme l’analyse logique, la créativité, l’émotion, la prudence ou l’optimisme. En changeant de chapeau, on change volontairement de perspective pour mieux explorer un problème ou prendre une décision. Elle s’applique dans des réunions, pour résoudre des conflits ou imaginer des projets, par exemple lorsqu’une entreprise doit décider d’un lancement de produit ou qu’une équipe cherche des solutions innovantes à un blocage.
Je l’ai utilisé dans des groupes de travail (manager d’artiste) et ça a permis de réduire les temps de réunion de 8h d’engueulades sans décisions claires à 1h avec décision claire et satisfaisante, c’est magique et c’est très en vogue dans les conseils d’administrations intelligents ^^
On peut ajouter aussi le problème du local à vélos
fr.wikipedia.org/wiki/Loi_de_futilit%C3%A9_de_Parkinson
Le problème venait d'un joint donc les spécifications indiquaient un fonctionnent au dessus de zéro degrés. En dessous il durcissant et il perdait donc ses propriétés. Cela avait été jugé très peu important car la Floride n'est pas spécialement réputée pour ces hivers. Au final le matin du décollage, il avait gelé et ce qui arriva arriva.
Ça rappel le film l'idiot (2014). L'idiot est la personne qui prévient qu'un immeuble est sur le point de s'effondrer. Il devient donc l'oiseau de mauvais augure, qu'on ne peut pas complètement ignorer mais que personne ne veut écouter
Je ne connaissais pas du tout.... et je pense que la méthode décrite dans ton commentaire, pourrait être source d'inspiration pour une anecdote en soi.
Le moutonnage
Merci!
pourquoi pas